Wniosek o urlop wychowawczy

ul. Kwiatowa 15, 22-100 Chełm, 12.10.2024 r.

Anna Kowalska

ul. Kwiatowa 15

22-100 Chełm

Firma "ABC" Sp. z o.o.

ul. Polna 2, 20-001 Lublin

Wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego

Na podstawie art. 186 § 7 ustawy z 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz.U. z 2023 r. poz. 1465) wnoszę o udzielenie mi urlopu wychowawczego od dnia 01.11.2024 r. do 31.10.2025 r., w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem Jan Kowalska, urodzonym w dniu 15.05.2023 r.

Oświadczam, że do dnia dzisiejszego urlop wychowawczy na wskazane dziecko nie został przeze mnie wykorzystany w żadnej części.

..........................................

(podpis Pracownika)

Załączniki:

1) oświadczenie pracownika o braku zamiaru korzystania przez drugiego rodzica albo opiekuna dziecka z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym drugi rodzic albo opiekun dziecka zamierza korzystać z urlopu wychowawczego w okresie objętym wnioskiem; oświadczenie nie jest wymagane w razie ograniczenia drugiemu rodzicowi albo pozbawienia drugiego rodzica władzy rodzicielskiej albo ograniczenia albo zwolnienia z opieki drugiego opiekuna dziecka;

2) w przypadku, o którym mowa w pkt 1 – kopia prawomocnego orzeczenia sądu o ograniczeniu albo pozbawieniu drugiego rodzica władzy rodzicielskiej albo o ograniczeniu albo zwolnieniu z opieki drugiego opiekuna dziecka albo dokumenty lub oświadczenie pracownika, że zachodzą niedające się usunąć przeszkody do uzyskania informacji od drugiego rodzica lub opiekuna dziecka o braku zamiaru korzystania z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym drugi rodzic lub opiekun dziecka zamierza korzystać z urlopu wychowawczego w okresie objętym wnioskiem;

3) kopia prawomocnego orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności dziecka, na które ma być udzielony urlop wychowawczy, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 3 k.p.;

4) w przypadku wnioskowania o udzielenie urlopu wychowawczego w wymiarze 36 miesięcy albo o udzielenie części urlopu wychowawczego, której wymiar łącznie z dotychczas wykorzystanym wymiarem urlopu wychowawczego wyniesie 36 miesięcy:

   a) odpis skrócony aktu zgonu drugiego rodzica dziecka, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 9 pkt 1 k.p., albo

   b) kopia prawomocnego orzeczenia sądu o ubezwłasnowolnieniu drugiego rodzica dziecka albo dokument potwierdzający niepełnoletność drugiego rodzica dziecka, gdy rodzice nie są małżeństwem, albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu o ustaleniu ojcostwa, w którym sąd nie przyznał ojcu władzy rodzicielskiej, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 9 pkt 2 k.p., albo

   c) kopia prawomocnego orzeczenia sądu o pozbawieniu drugiego rodzica władzy rodzicielskiej albo o jej ograniczeniu lub zawieszeniu, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 9 pkt 3 k.p., albo

   d) kopia prawomocnego orzeczenia sądu o przyznaniu opieki nad dzieckiem jednemu opiekunowi albo zwolnieniu drugiego opiekuna z opieki, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 10 zdanie pierwsze k.p.