Wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych

ul. Kwiatowa 15, 01-001 Warszawa, dnia 25.08.2023 r.

Sklep "Żabka" w Warszawie "Żabka" Sp. z o.o. ul. Polna 2, 02-002 Warszawa ul. Kwiatowa 15, 01-001 Warszawa

Powódka: Anna Kowalska ul. Kwiatowa 15, 01-001 Warszawa ul. Kwiatowa 15, 01-001 Warszawa 90012512345

Pozwany: Jan Kowalski ul. Słoneczna 3, 03-003 Warszawa ul. Słoneczna 3, 03-003 Warszawa

WNIOSEK O ZWOLNIENIE OD KOSZTÓW SĄDOWYCH

Działając w imieniu własnym, wnoszę o:

1) zwolnienie mnie od kosztów sądowych w sprawie rozwodowej w całości;

2) dopuszczenie dowodu z dokumentów załączonych do niniejszego pisma dla wykazania następujących faktów: mojej trudnej sytuacji materialnej i osobistej, kosztów utrzymania rodziny, sytuacji osobistej dzieci pozostających na moim utrzymaniu.

Uzasadnienie

Zwięzłe określenie przedmiotu sprawy sądowej. Moje pożycie z Janem układa się bardzo źle. Jan jest agresywny. Jan pije alkohol, wtedy wszczyna awantury. Nie mogę dłużej znosić takiej sytuacji, nie chcę też, by patrzyły na to nasze dzieci. Chcąc uregulować moją i dzieci sytuację faktyczną i prawną, zamierzam w najbliższym czasie wystąpić o rozwód.

Uzasadnienie wniosku o zwolnienie od kosztów. Znajduję się w trudnej sytuacji materialnej. Od stycznia 2022 jestem osobą bezrobotną bez prawa do zasiłku. Na razie nie otrzymałam z Urzędu Pracy żadnej propozycji zatrudnienia. Prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z trójką dzieci. Najstarszy syn Piotr ma 20 lat i obecnie studiuje. Średnia córka Maria ma 16 lat i uczęszcza do Liceum Ogólnokształcącego nr 1 w Warszawie. Najmłodszy syn Paweł ma 8 lat i jest uczniem Szkoły Podstawowej nr 5 w Warszawie.

Dowód:

1) Załącznik nr 1 - oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania;

2) Załącznik nr 2 - zaświadczenie z Urzędu Pracy;

3) Załącznik nr 3 - zaświadczenie z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej;

4) Załącznik nr 4 - potwierdzenie przelewu alimentów;

5) Załącznik nr 5 - potwierdzenie przelewu świadczenia 500+.

Otrzymuję świadczenie z programu 500+ na trójkę dzieci w miesięcznej wysokości 1500 zł. Ponadto moje dzieci otrzymują alimenty od ojca w łącznej wysokości 2000 zł miesięcznie. Najstarszy syn podejmuje czasami prace dorywcze, z czego osiąga średniomiesięcznie dochód w wysokości ok. 500 zł. Regularnie korzystam ze wsparcia rodziny, tj. moich rodziców, którzy przekazują mi ok. 300 zł miesięcznie. Łączne dochody, z jakich muszę utrzymać siebie i trójkę dzieci, to 4300 zł. Koszty utrzymania mieszkania wynoszą 2000 zł miesięcznie. Najmłodszy syn korzysta z obiadów w szkole. Ostatnio pojawiła się konieczność sfinansowania korepetycji z matematyki dla średniej córki. Ponadto córka bierze obecnie leki w związku z jej alergią.

Dowód:

1) Załącznik nr 6 - faktury oraz potwierdzenia przelewu kosztów utrzymania mieszkania (czynsz, prąd, gaz, woda);

2) Załącznik nr 7 - potwierdzenie przelewu za obiady w szkole dla syna;

3) Załącznik nr 8 - potwierdzenie przelewu za korepetycje dla 1 osoby;

4) Załącznik nr 9 - potwierdzenie opłaty za leki córki;

10) Załącznik nr 10 - dwie faktury za zakup leków dla córki;

11) Załącznik nr 11 - trzy faktury za wizyty lekarskie.

Właściwość sądu. Wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych należy złożyć do sądu właściwego do rozpoznania sprawy, której wniosek dotyczy.

Z uwagi na powyższe, wnoszę jak na wstępie.

................................................................. (własnoręczny czytelny podpis wnioskodawcy)

Załączniki:

1) Załącznik nr 1 - oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania;

2) Załącznik nr 2 - zaświadczenie z Urzędu Pracy;

3) Załącznik nr 3 - zaświadczenie z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej;

4) Załącznik nr 4 - potwierdzenie przelewu alimentów;

5) Załącznik nr 5 - potwierdzenie przelewu świadczenia 500+;

6) Załącznik nr 6 - faktury oraz potwierdzenia przelewu kosztów utrzymania mieszkania (czynsz, prąd, gaz, woda);

7) Załącznik nr 7 - potwierdzenie przelewu za obiady w szkole dla syna;

8) Załącznik nr 8 - potwierdzenie przelewu za korepetycje dla 1 osoby;

9) Załącznik nr 9 - potwierdzenie opłaty za leki córki;

10) Załącznik nr 10 - dwie faktury za zakup leków dla córki;

11) Załącznik nr 11 - trzy faktury za wizyty lekarskie.